Transtornos Ansiosos e Sindorme do Pânico
Dor no Peito no Transtorno do Pânico
O Transtorno de Pânico é caracterizado pela ocorrência espontânea e inexplicável de ataques de pânico, que são períodos de intenso medo, podendo variar desde diversos ataques ao dia até poucos no curso de um ano. A expressão desse medo é manifestada por sintomas emocionais e físicos, tais como, taquicardia, sudorese, falta de ar, medo de enlouquecer, perder o controle ou morrer. É também freqüentemente que essas crises de Pânico sejam acompanhadas por agorafobia, que é o temor de se encontrar sozinho em lugares dos quais seja difícil uma saída rápida, no caso da pessoa “passar mal”. Um dos sintomas físicos responsáveis pelo paciente com Pânico procurar um Pronto Socorro é a dor no peito (dor torácica), reforçando ainda mais a idéia de que ele esteja tendo realmente um problema cardíaco grave, com a vida em risco. Normalmente é essa dor torácica que leva o paciente à busca repetida por inúmeros atendimentos em unidades de urgência, cardiológicas ou outros serviços médicos. Gastão Luiz Fonseca Soares Filho, Alexandre Martins Valença e Antonio Egidio Nardi, publicaram um estudo de caso bastante útil para abordagem da relação entre as Crises de Pânico e os quadros de Dor Torácica (Soares Filho e cols., 2007).
De fato, a principal causa de dor torácica orgânica é de origem miocárdica, e se desenvolve quando o fluxo de sangue nas artérias coronarianas é insuficiente, ou seja, quando á uma Doença Arterial Coronariana. A persistir o problema ocorre o Infarto do Miocárdio. Os autores do artigo supra-referido ilustram a comorbidade (concordância) entre o Transtorno de Pânico com a Doença Arterial Coronariana. Eles alertam para o fato do diagnóstico de Transtorno de Pânico raramente ser feito e das graves conseqüências que podem decorrer disso.
Para confundir ainda o raciocínio clínico, devemos lembrar que 6 dos 13 sintomas básicos do Transtorno de Pânico são também encontrados em doenças do coração, como por exemplo, a dor torácica, as palpitações, sudorese, sensação de asfixia, sufocação e ondas de calor (Fleet et al., 2000). Tendo em vista essa semelhança entre os sintomas cardíacos e de pânico, é claro que a pessoa acometida por ataque de pânico, acreditando estar na iminência de um infarto agudo do miocárdio, busquem avidamente os serviços de emergência. Curiosa e inversamente, também alguns dos principais sintomas da doença arterial coronariana e do infarto do miocárdio também sugerem estar havendo uma crise de Pânico. Os autores relatam um estudo com pacientes de serviços de emergência com sintoma de dor torácica, avaliados por meio de teste ergométrico ou arteriografia coronariana, e submetidos também a uma entrevista psiquiátrica anterior à entrevista cardiológica. Os dados foram muito significativos. De 1.364 pacientes com dor torácica, 411 (30%) apresentavam Transtorno de Pânico. Desses 411 com Transtorno do Pânico, 306 (75%) não tinham diagnóstico de Doença Arterial Coronariana. Por outro lado, foi um dado muitíssimo interessante que, dos 1.364 pacientes, apenas 248 (18%) apresentavam Doença Arterial Coronariana sem Transtorno de Pânico.
Algumas conclusões importantes podem ser tiradas desse estudo. Dentre aqueles que chegaram à emergência com dor torácica, 30% apresentavam Transtorno de Pânico e 22% tinham Transtorno de Pânico sem Doença Arterial Coronariana. Analisando apenas aqueles com Transtorno de Pânico, 75% não apresentavam Doença Arterial Coronariana.
Embora tenha sido encontrada uma grande proporção de pacientes com Transtorno de Pânico sem Doença Arterial Coronariana, ainda assim é muito relevante o achado de que aproximadamente 26% dos pacientes com Transtorno de Pânico também tinha Doença Arterial Coronariana (Lynch e Galbraith, 2003). Isso quer dizer que, de rotina, a dor torácica deve ser sempre investigada com atenção, seja no Transtorno do Pânico ou não, buscando a identificação precoce de riscos orgânicos de ameaça à vida. Resumindo, são comuns pacientes com ataques de pânico que apresentam concomitantemente dor torácica e palpitação. Por conta disso, anseiam por grande urgência de atendimento. A dor torácica em pacientes portadores de Transtorno de Pânico tem prevalência de 25% a 57% (Carter e cols., 1994; Fleet e cols., 1996). Como procuram emergências clínicas, o sintoma de dor torácica é investigado sob a ótica da Doença Arterial Coronariana.
Sabe-se então que dor torácica é mesmo um sintoma freqüente nos pacientes portadores de Transtorno de Pânico sem Doença Arterial Coronariana. Mas não se pode, de forma alguma, subestimar a o fato de que outros pacientes portadores de Transtorno de Pânico podem, de fato, apresentar Doença Arterial Coronariana. Alguns autores verificaram uma prevalência de 57% de Transtorno de Pânico em pacientes cardiopatas (Beitman e cols., 1987).
Uma avaliação médica restrita apenas à área cardíaca, embora traga conveniente conforto ao médico assistente, pode desencadear no paciente um incômodo processo de angústia investigativa de seu diagnóstico. Não é raro que o médico do serviço de emergência sentencie solenemente “... – você não tem nada... procure um psiquiatra”, sugerindo assim subestimar a queixa do paciente, duvidar de seu sintoma e atribuir à psiquiatria a função de ‘tratar’ de quem não tem nada. Parece que a crença habitual dos clínicos desses serviços de emergência é que basta a informação dada ao paciente, de que seus sintomas não se devem a um evento cardíaco agudo, seja suficiente para gerar alívio dos sintomas e interrupção dos ataques de pânico. Este é um raciocínio linear e absolutamente simplório. O paciente é, sobretudo, um ser emocional que não se conduz predominantemente pela razão. Ou não estaria achando que pode perder o controle e morrer de repente. Existem trabalhos demonstrando que apenas os resultados negativos de exames cardíacos como, por exemplo, a avaliação clínica (Mayou e cols., 1994) ou teste ergométrico (Channer e cols., 1987), são absolutamente insuficientes para o paciente convencer-se e suprimir automaticamente os sintomas do pânico e a crença de que está enfartando. Segundo ainda Gastão Soares Filho e cols. (2007), nem mesmo quando os pacientes são submetidos a exames mais invasivos (e perigosos), como a coronariografia, os resultados normais são insuficientes para gerar tranqüilidade e ausência de sintomas. Outro mau hábito dos serviços de emergência é quando os médicos assistentes deduzem, precipitadamente, que o paciente com dor torácica, palpitação, sudorese e ansiedade é portador apenas de Transtorno do Pânico, principalmente quando vem com antecedentes dessas crises, negligenciando assim a concomitância de Doença Arterial Coronariana. A “cegueira” diagnóstica e de tratamento do Transtorno de Pânico para o paciente que busca repetidamente atendimento em serviços de emergência, quando da ocorrência de ataques de pânico com dor torácica, faz com que eles passem a ter uma vida significativamente limitada, sem alívio dos sintomas e do medo e da ansiedade (Lynch e Galbraith, 2003). A abordagem inadequada do Transtorno de Pânico presente nos casos de dor torácica invariavelmente produz a cronificação dos sintomas, limitação das atividades e redução da qualidade de vida, além de uso excessivo e inadequado de exames clínicos e recursos médicos.
A precariedade no diagnóstico de Transtorno de Pânico em serviços de emergência é bem demonstrada no trabalho de Fleet e cols. (1998), em pacientes com dor torácica. Observou-se que entre os pacientes que apresentavam critérios diagnósticos para Transtorno de Pânico, apenas 2% tiveram o diagnóstico correto no momento da chegada. A atitude, como se diz, de “empurrar com a barriga” esses casos na expectativa de que os sintomas desaparecerão com o tempo também é uma falsa crença clínica. Bass e cols. (1983) acompanharam por um ano pacientes com dor torácica e coronariografia normal. Quase metade deles (41%) continuava com a queixa de dor torácica, e 63% ainda se consultava com médicos não psiquiatras. Potts e Bass (1995) acompanharam pacientes sem adequada abordagem psiquiátrica e condições de dor semelhantes por 11 anos, constatando-se que 74% deles continuava se queixando de dor torácica.
Citado por Gastão Soares Filho (2007), outro trabalho de Wulsin e cols. (1988), o diagnóstico de transtorno psiquiátrico foi feito em apenas 1 de 30 pacientes com Transtorno de Pânico, mostrando falta de diagnóstico em 97% dos atendimentos. Investigadores têm buscado medidas para minimizar a dificuldade diagnóstica apresentada pelos profissionais que trabalham em serviços de emergência.
Síndrome do Pânico
O Transtorno do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres, portanto, em sua maioria, as pessoas que tem o Pânico são jovens ou adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, e se encontram na plenitude da vida profissional. Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.
Os portadores de Pânico costumam ter tendência a preocupação excessiva com problemas do cotidianos, têm um bom nível de criatividade, excessiva necessidade de estar no controle da situação, têm expectativas altas, pensamento rígido, são competentes e confiáveis. Freqüentemente esses pacientes têm tendência a subestimar suas necessidades físicas. Psicologicamente eles costumam reprimir alguns ou todos sentimentos negativos, sendo os mais comuns o orgulho, a irritação e, principalmente, os conflitos íntimos.
Essa maneira da pessoa ser acaba por predispor a situações de estresse acentuado e isso pode levar ao aumento intenso da atividade de determinadas regiões do cérebro, desencadeando assim um desequilíbrio bioquímico e conseqüentemente o aparecimento do Pânico.
Depois das primeiras crises de Pânico, durante muito tempo os pacientes se recusam aceitar tratar-se de um transtorno psicoemocional. Normalmente costumam ser pessoas que não se vêem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, enfim, são pessoas que até então subestimavam aqueles que sofriam problemas psíquicos.
| Quadro 1 - Alguns traços de personalidade de pessoas propensas à Síndrome do Pânico |
| 1. - Tendência a preocupação excessiva 2. - Necessidade de estar no controle da situação 3. - Expectativas altas 4. - Pensamento relativamente rígido (dificuldade em aceitar mudanças de opinião) 5. - Reprimem sentimentos pessoais negativos (não sabemos o que estão sentindo) 6. - Julgam-se perfeitamente controladas (duvidam tenham problemas emocionais) 7. - São extremamente produtivas (não relaxam, sempre estão fazendo algo) 8. - Assumem grandes responsabilidades (ocupacionais e familiares) 9. - Perfeccionistas 10.- Exigentes consigo mesmas (conseqüentemente, com os outros também) 11.- Não aceitam bem os erros ou imprevistos |
Psicologia do Pânico
Psicologicamente constata-se, na expressiva maioria dos portadores de Pânico, a existência de conflitos intra-psíquicos. Algumas vezes nem mesmo os pacientes têm a nítida noção de estarem vivenciando tais conflitos, os quais atuam, nestes casos, mais à nível inconsciente.
Se a Síndrome do Pânico é uma espécie de reação emocional (ansiosa) à determinados conflitos, vivências e/ou circunstâncias da vida, porque a pessoa reage apresentando esse Pânico e não, por exemplo, a Depressão ou a Ansiedade típica?
Acontece com as emoções o mesmo que ocorre com a alergia, fazendo uma analogia didática. Imagine 20 pessoas numa sala impregnada de fungos, mofo ou bolor. Destas 20 pessoas, pode ser que apenas 6 delas tenham alergia como reação aos fungos. Dessas 6 pessoas, pode ser que 2 delas reajam com rinite alérgica e espirros, outras 2 com urticária e eczemas e as 2 restantes com asma brônquica. Como vimos, diante de um mesmo agente agressor, nem todos foram sensibilizados e, dos que foram sensíveis, tivemos três tipos de reação diferente.
Emocionalmente algo semelhante acontece. Diante da tensão, do estresse, da angústia, dos conflitos, ou da ansiedade exagerada as pessoas podem reagir diferentemente; algumas necessitam de muito mais estímulos para reagirem, e das que reagem cada qual reagirá à sua maneira. Algumas pessoas reagirão com Depressão Típica, outras com Fobias, outras ainda com Pânico, Obsessão-Compulsão, Ansiedade Generalizada, etc.
A emoção, como o álcool, embriaga em graus variáveis e, como na embriaguez verdadeira, cada um de nós reagirá à este estado de acordo com sua personalidade. Hipoteticamente, sendo impossível ao ser humano viver sem emoções, vamos imaginar que vivemos embriagados em graus variados. Assim sendo, a experiência clínica tem nos mostrado que sofrerá de Pânico, como uma forma de Depressão Atípica, todo aquele que se esforça para disfarçar sua "embriaguez" com todas suas forças. É como se o custo por dissimular os conflitos e as emoções fosse muito alto.
É por isso que, inicialmente, nenhum paciente com Pânico se diz emotivo, deprimido ou mesmo vivendo algum conflito. Como dissemos, na maioria das vezes os portadores de Pânico são pessoas extrovertidas, determinadas, decididas, capazes de enfrentar situações muito adversas, corajosas e sem antecedentes de transtornos emocionais.
Apesar dessas características, depois do primeiro episódio de Pânico, normalmente de gravidade suficiente para atendimento em Pronto-Socorro, essas pessoas tornam-se mais amedrontadas, tensas e inseguras. Considerar que o extremo mal estar pelo qual passaram tenha tido origem puramente emocional é a última coisa que acreditam.
* texto baseado no DSM.IV (Classificação da Associação Norte-Americana de Psiquiatria)
Os ataques de pânico são recorrentes (voltam) e caracterizam essencialmente este distúrbio. Essas crises se manifestam por ansiedade aguda e intensa, extremo desconforto, sintomas vegetativos (veja a lista) associados e medo de algo ruim acontecer de repente, como por exemplo da morte iminente, ou passar mal, desmaiar, perder o controle, etc. As crises de ansiedade no Pânico duram minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais, podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas.
Não obstante, existem outros pacientes que desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como por exemplo, dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc. Quando as situações que precipitam as crises são semelhantes à essas, dizemos que o Transtorno do Pânico é acompanhado de Agorafobia.
Uma vez que os Ataques de Pânico ocorrem em diversos quadros de Ansiedade, um Ataque de Pânico não significa, necessariamente, que existe a clássica Síndrome do Pânico. Pode haver ataque de Pânico na Ansiedade Generalizada, por exemplo. Vejamos então, o Ataque de Pânico, propriamente dito (Quadro 2).
| Quadro 2 - Ataque de Pânico |
| A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 dos 13 sintomas físicos citados abaixo. O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos e é acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente. Os 13 sintomas físicos são os seguintes: 1 - palpitações, 2 - sudorese, 3 - tremores ou abalos, 4 - sensações de falta de ar ou sufocamento, 5 - sensação de asfixia, 6 - dor ou desconforto no tórax, 7 - náusea ou desconforto abdominal, 8 - tontura ou vertigem, 9 - sensação de não ser ela(e) mesma(o), 10 - medo de perder o controle ou de "enlouquecer", 11 - medo de morrer, 12 - formigamentos e 13 - calafrios ou ondas de calor. |
Os ataques que satisfazem todos os demais critérios mas têm menos de 4 sintomas físicos são chamados de ataques com sintomas limitados. As pessoas que buscam cuidados médicos para Ataques de Pânico inesperados, geralmente descrevem o medo como intenso e relatam que achavam que estavam prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral ou de "enlouquecer". Eles também citam, geralmente, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo.
A falta de ar é um sintoma comum nos Ataques de Pânico. O rubor facial é comum em Ataques de Pânico ligados a situações relacionadas à ansiedade social e de desempenho. A ansiedade característica de um Ataque de Pânico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada por sua natureza intermitente (em crises) enquanto na ansiedade generalizada a ansiedade não vem em crises mas sim, continuada.
| Quadro 3 - Transtornos de Ansiedade onde podem ocorrer os Ataques de Pânico |
| 1 - Transtorno de Ansiedade, 2 - Fobia Social, 3 - Fobia Específica, 4 - Transtorno de Estresse Pós-Traumático, 5 - Transtorno de Estresse Agudo. |
Na determinação da diferença diagnóstica entre um Ataque de Pânico e outro quadro emocional é crucial considerar o contexto no qual ocorre o Ataque de Pânico. Existem três tipos característicos de Ataques de Pânico, com diferentes relacionamentos entre o início do ataque e a presença ou ausência de ativadores situacionais:
1 - Ataques de Pânico Inesperados (não evocados), nos quais o início do Ataque de Pânico não está associado com uma situação ativadora, isto é, ocorre espontaneamente, "vindo do nada";A importância dessa classificação quanto ao surgimento do ataque prende-se ao conhecimento de que:
2 - Ataques de Pânico Ligados a Situações (evocados), nos quais o Ataque de Pânico ocorre, quase invariavelmente, logo após à exposição ou antecipação a uma situação ativadora, como por ex., ver uma cobra ou um cão que sempre ativa um Ataque de Pânico imediato;
3 - Ataques de Pânico Predispostos pela Situação, que tendem mais a ocorrer na exposição a uma situação ativadora, mas não estão invariavelmente associados a ela e não ocorrem necessariamente após a exposição. Por ex., os ataques tendem a ocorrer mais quando o indivíduo está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem um Ataque de Pânico ou momentos em que o Ataque de Pânico ocorre após dirigir por meia hora.
a - A ocorrência de Ataques de Pânico inesperados é um requisito para o diagnóstico de Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia).Fazer a diferença de diagnóstico dos Ataques de Pânico é complicado pelo fato de nem sempre existir um relacionamento exclusivo entre o diagnóstico e o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, embora o Transtorno de Pânico por definição exija que pelo menos alguns dos Ataques de Pânico sejam inesperados, os indivíduos com Transtorno de Pânico muitas vezes relatam ataques ligados a situações, particularmente no curso mais tardio do transtorno.
b - Ataques de Pânico ligados a situações são mais característicos da Fobia Social e Fobia Específica.
c - Os Ataques de Pânico predispostos por situações são especialmente freqüentes no Transtorno de Pânico, mas às vezes podem ocorrer na Fobia Específica ou Fobia Social.
Normalmente, depois do primeiro ataque as pessoas com Pânico experimentam importante ansiedade e medo de vir a apresentar um segundo episódio. Trata-se de extrema insegurança e por muito tempo essas pessoas continuam achando que sofrem do coração ou, quando se tenta afastar essa possibilidade, mediante uma série de exames cardiológicos negativos, pensam ser eminente um derrame cerebral.
A ansiedade é tanta que os pacientes ficam ansiosos diante da possibilidade de virem a ficar ansiosos. É o famoso,"medo de ter medo". Por causa disso, esses pacientes passam a evitar situações possivelmente facilitadoras da crise, prejudicando-se socialmente e/ou ocupacionalmente em graus variados. São pessoas que deixam de dirigir, não entram em supermercados cheios, evitam aventurar-se pelas ruas desacompanhadas, não conseguem dormir, não entram em avião, não freqüentam shows, evitam edifícios altos, não utilizam elevadores e assim por diante. De qualquer forma a mobilidade social e profissional de tais pacientes encontra-se prejudicada de alguma maneira. Esse é o chamado comportamento evitativo.
Os pacientes com Transtorno do Pânico podem necessitar sempre de companhia quando saem de casa e, posteriormente, podem até se recusar a sair de casa devido ao medo de passar mal na rua, de morrer subitamente ou enlouquecer ou perder o controle de repente. Eles também citam, geralmente, um desejo de fugir urgente de onde quer que o ataque possa ocorrer. Algumas vezes podem apresentar ansiedade antecipada diante da possibilidade de ter que sair de casa. Normalmente esses pacientes têm muita dificuldade em dormir desacompanhados, procuram insistentemente o cardiologista e recorrem ao auxílio religioso com entusiasmo.
As pessoas que sofrem deste mal costumam fazer uma verdadeira via-sacra a diversos especialistas médicos e, após uma quantidade exagerada de exames médicos negativos, recebem o frustante diagnóstico de que não têm nada, aumentando ainda mais a insegurança e desespero.
Durante os Ataques de Pânico alguns médicos tentam confortar o paciente fazendo-o entender que não está em perigo, mas isso pode, inclusive, aumentar ainda mais sua angústia. Podem até julgar que o médico está sendo displicente e não estar valorizando devidamente seu grave estado. Portanto, quando o médico usa expressões como "não é nada grave", "é um problema de cabeça" ou "não há nada para se preocupar", isso pode até piorar as dificuldades do paciente. Pode dar a falsa impressão de que não há problema real ou de que não existe tratamento. A maioria dos médicos deveria dizer que não há nada de grave fisicamente ou organicamente mas sim, um sério problema emocional que deve ser tratado.
Depois de um Ataques de Pânico - por exemplo, enquanto dirige, fazendo compras em uma loja lotada, dentro de um elevador ou na fila do banco - a pessoa pode desenvolver medos irracionais, chamados de fobias à estas situações e, daí em diante, começa a evitar as circunstâncias supostamente capazes de desencadear novas crises. O nível de ansiedade e o medo de uma nova crise vai gradativamente aumentando, até atingir proporções onde a pessoa pode se tornar incapaz de dirigir ou mesmo de pôr o pé fora de casa. Desta forma, o distúrbio do Pânico pode ter um impacto tão grande na vida cotidiana da pessoa como qualquer outra doença grave.
Transtorno do Pânico (Doença do Pânico, Síndrome do Pânico)
O Pânico pode ser considerado também como um estado de Ansiedade Paroxística, classificado na CID-10 dentro dos Transtornos de Ansiedade (F41.0). Os ataques de pânico recorrentes caracterizam essencialmente este distúrbio; crises de medo agudo e intenso, extremo desconforto, sintomas autossômicos vegetativos associados e medo de morte iminente.
O Pânico pode ser considerado também como um estado de Ansiedade Paroxística, classificado na CID-10 dentro dos Transtornos de Ansiedade (F41.0). Os ataques de pânico recorrentes caracterizam essencialmente este distúrbio; crises de medo agudo e intenso, extremo desconforto, sintomas autossômicos vegetativos associados e medo de morte iminente.
O DSM-IV enfatiza e a CID-10 cita que, muito freqüentemente, um Transtorno Depressivo coexiste com o Transtorno do Pânico. Nós, particularmente, achamos que a Síndrome do Pânico é, literalmente, uma forma atípica de doença depressiva. O sentimento de pânico é, em essência, uma grave sensação de insegurança e temor. Ora, quem mais, além dos deprimidos, pode sentir-se tão inseguro a ponto de sentir a morte (ou o passar mal) iminente ?
O Transtorno do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres quando desacompanhado da Agorafobia, mas é duplamente mais freqüente em mulheres quando associado à este estado fóbico. Biologicamente o Transtorno do Pânico tem sido associado à elementos muito interessantes:
1- Há susceptibilidade do paciente com Pânico ao teste do lactato de sodio, sendo possível desencadear crises em laboratório através da infusão do lactato. Os ataques de pânico pós-exercício facilitaram a hipótese sobre a pouca tolerância destes pacientes ao ácido láctico (metabólito do exercício muscular). Constatou-se que 70% dos pacientes com esse diagnóstico desenvolviam a crise no laboratório depois da infusão de lactato de sódio, enquanto apenas 5% dos não-portadores do distúrbio desenvolviam a crise com a infusão. Atualmente tem sido aceita a idéia do lactato de sódio induzir a um aumento de noradrenalina circulante, fazendo crer que, não o lactato em si, mas a noradrelina seria a responsável pelo desenvolvimento da crise de pânico.
2- O estudo das imagens cerebrais e a freqüente coexistência do Transtorno do Pânico com prolapso de válvula mitral são concordâncias clínicas importantes. Os estudos referentes à prolapso da válvula mitral demonstraram que esta alteração anatômica está presente em 50% dos pacientes com Transtorno do Pânico e em apenas 5% da população normal. A síndrome do prolapso da válvula mitral é assintomática em 20% dos casos, entretanto, quando há sintomas cardiorespiratórios o quadro se assemelha muito ao Transtorno do Pânico. A base e o significado da associação entre o prolapso da válvula mitral e o Transtorno do Pânico é desconhecida.
3 - Kaplan refere um estudo onde se constata um aumento do fluxo sangüíneo cerebral na área para-hipocampal direita de pacientes com teste positivo para a infusão de lactato. Tais pacientes mostravam ainda um metabolismo cerebral global aumentado.
4 - O componente genético do Transtorno do Pânico é outro elemento a ser considerado. A taxa de concordância para gêmeos monozogóticos é de 80 a 90%, enquanto para os dizigóticos à apenas de 10 a 15%. Entre os parentes de primeiro grau, 15 a 17% são também afetados.
Incidência e Causas de PânicoNo mundo inteiro, existem pessoas que sofrem de Síndrome do Pânico. De acordo com as pesquisas, de 2 a 4% da população mundial é acometida por este mal, o qual já é considerado um sério problema de saúde. O Pânico ou as diversas formas de Fobias é, certamente, uma das causas mais freqüentes de procura a psiquiatras e podemos considerá-lo o segundo lugar de todas as queixas emocionais, precedido apenas pela Depressão. Mesmo assim, é demasiadamente freqüente a associação do Pânico com a Depressão.
Qual seria a causa desse grande aumento do número de casos de Transtorno do Pânico. Possivelmente deve-se ao aumento da ansiedade patológica na vida moderna. A cronificação dessa ansiedade patológica irá desencadear estados de estresse continuado. Tanto eventos desagradáveis, profissionais ou extra-profissionais, quanto eventos agradáveis, também em ambos os campos, podem se constituir em agentes estressores: morte de ente querido, nascimento de filho, despedida ou promoção no emprego, casamento ou separação, todos são potencialmente estressores.
Sabemos hoje que a síndrome do Pânico está biologicamente associada a uma disfunção dos neurotransmissores a qual criaria um fator agravante na sensação de medo. De acordo com uma das teorias, o sistema de alerta normal do organismo - um conjunto de mecanismos físicos e mentais que permite que uma pessoa reaja à alguma ameaça ou se adapte a uma circunstância - é ativado desnecessariamente na crise de Pânico, sem que haja um perigo iminente de fato.
O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores, responsáveis pela comunicação entre os neurônios (células do sistema nervoso). Estas comunicações formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: andar, pensar, memorizar, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar algumas partes do cérebro a transmitir informações e comandos incorretos. Daí o organismo desencadearia uma reação de alerta indevidamente, como se houvesse realmente uma ameaça concreta. Seria isto, exatamente, o que ocorreria em um Ataque de Pânico: uma informação incorreta, decorrente de uma disfunção dos neurotransmissores, alertando e preparando o organismo para uma ameaça ou perigo que, na realidade, concretamente não existe. No caso do Transtorno do Pânico os neurotransmissores que se encontram em desequilíbrio são os mesmos envolvidos na Depressão: a Serotonina e a Noradrenalina. Vem daí a idéia de aplicar-se ao transtorno do Pânico o mesmo tratamento medicamentoso da Depressão. Constata-se também que o Pânico ocorre com maior freqüência em algumas famílias, significando haver uma participação importante de fatores hereditários na determinação de quem está sujeito ao distúrbio. Apesar dessa concordância, muitas pessoas desenvolvem este distúrbio sem nenhum antecedente familiar. Vale ressaltar ainda, que alguns medicamAentos como anfetaminas (usados em dietas de emagrecimento) ou drogas (cocaína, maconha, crack, ecstasy, etc.), podem aumentar a atividade e o medo promovendo alterações químicas que podem levar ao Pânico.
Ansiedade e Depressão
O que há entre elas?
Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1983), ao longo de cinco anos de observação constata que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, no sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão em 24% dos casos. Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth e cols. 1972, 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão. São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos e parece não se justificar, simplesmente, falar em Depressão secundária. Fawcet (1983) encontra sintomas depressivos em 65% dos ansiosos e Roth (1972), detecta em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia, Ansiedade, culpa e agitação.
Gráfico acima: Entre os pacientes diagnosticados portadores de ansiedade, 65% apresenta sintomas francamente depressivos.
O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos Transtornos de Ansiedade quanto nos Transtornos Afetivos de natureza depressiva.
A associação da Depressão com Crises de Pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variam de 64 a 44% dos casos (Clancy e cols. 1978) . Os quadros ansiosos com ou sem Depressão secundária, não diferem do ponto de vista da idade de instalação, duração, tentativas de suicídio, história familiar, para esses dois autores.
O estudo de, Stavrakaki e Vargo (1986), onde são reavaliadas pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de abordagem da questão Ansiedade versus Depressão:
1- Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2- Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3- Ansiedade se associa à Depressão.
Ansiedade e Depressão: comorbidade, causa ou conseqüência?Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma indiferenciação entre os dois quadros emocionais (Johnstone e cols, 1986, Mendels, 1972). A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante. O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é expressiva maioria, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos. Acreditamos, pois, na necessidade quase imperiosa de um substrato afetivo e de carater depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talves seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
Causa ou Conseqüência ?Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, pode surgir como conseqüência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos fenômenos coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta à pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984) consideram um quadro unitário de Depressão-Ansiedade e Clancy e cols (1978) constata que o humor depressivo antecede com freqüência ao primeiro ataque de pânico. Há observações do Transtorno Ansioso aparecer em pessoas com caráter predominantemente depressivo (Lader, 1975), e considera o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena (Salomon, 1978). Ansiedade e Depressão são cogitados também como aspectos diferentes do mesmo Transtomo Afetivo por Downing e Rikels (1974). O atual Transtorno Depressivo Persistente (Distimia), com ou sem a sintomatologia somática, foi cogitado como reflexo de sintomas depressivos mais francos e profundos, enquanto os quadros ansiosos seriam os casos onde o afeto depressivo se manifestaria atipicamente (Gersh e Fowles, 1979). Mineka (1998) estuda a base cognitiva da Ansiedade-Depressão sob o enfoque da percepção humor-congruente dos estados ansiosos. De fato, a insegurança típica dos estados ansiosos podem ser melhor entendida à luz de uma auto-percepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973), inclui no capítulo Afetividade, com igual destaque, as reações vivenciais anormais, depressão, mania e angústia. Considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a Ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada. Nota-se o componente humor-congruente depressivo da Ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos são comuns nas doenças depressivas primárias (Rodney, 1997). Causa ou conseqüência? Aceitam o fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades clínicas para se delimitar nitidamente os estados ansiosos e os depressivos. Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a Ansiosa-Depressiva como uma doença emancipada da Ansiedade Generalizada e da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta hipótese unitária, mas diferente daquela que consiedera Ansiedade e Depressão como faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg e cols (1983) dizem que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão, exigem terapias diferentes dos grupos isolados. Observam esses autores que quando as duas síndromes coexistem, a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior. Sonenreich e cols. (1991) afirmam que Ansiedade e Depressão combinadas representam um quadro separado, quantitativa e qualitativamente em muitos aspectos importantes, quer do transtorno ansioso, quer do transtorno afetivo. Componente GenéticoGeneticamente se constata que pacientes com Depressão Maior associada ao pânico tinham, entre os parentes de primeiro grau, uma percentagem muito aumentada de pessoas com Depressão Maior associada à transtornos ansiosos (fobias, transtorno de pânico, Ansiedade generalizada) e de pessoas alcoolistas em comparação com os parentes de portadores de Depressão Maior mas sem distúrbios ansiosos.
A presente observação sugere que a Depressão Maior e o Transtorno do Pânico podem ter em comum uma diátese subjacente. Entre os pacientes com Depressão Maior e Ansiedade Generalizada aumenta a freqüência de parentes com Transtorno Ansioso, em comparação com os controles normais. Mas essa relação não acontece em relação aos pacientes com Depressão Maior sem ansiedade. A mesma coisa no caso da Depressão Maior associada com fobias (Sonenreich, Corrêa e Estevão, 1991). Vários estudos são contraditórios no que diz respeito aos estudos genéticos dos depressivos e dos ansiosos. Parte desses estudos apontam relações fenotípicas entre os casos de Ansiedade e os de Depressão, outros separam a Ansiedade da Depressão e outros ainda, identificam um subgrupo de Depressão Ansiosa. Para complicar, alguns desses estudos contestam haver maior número de distúrbios afetivos entre os parentes de ansiosos do que na população geral (Leckman e cols, 1984). Segundo Stavrakakis e Vargo, os trabalhos de Koth identificam mais neuróticos nas famílias dos ansiosos, Valkenburg identifica mais deprimidos nas famílias dos pacientes com transtornos afetivos primários e Crowe encontra mais Transtornos do Pânico nas famílias de pacientes com neurose ansiosa.
Antecedentes Pessoais
Para Raskind e cols (1982), os pacientes com crises de pânico tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e, freqüentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como antecedentes pessoais da Síndrome do Pânico em trabalhos de Klein (1974). Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.
Para Raskind e cols (1982), os pacientes com crises de pânico tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e, freqüentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como antecedentes pessoais da Síndrome do Pânico em trabalhos de Klein (1974). Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.
Confirmando o aspecto contraditório das tentativas em diferenciar ou igualar a Ansiedade à Depressão, Hoehn-Saric (1982), por sua vez, não constata diferença alguma entre os dois grupos do ponto de vista da história infantil.
Resposta à TerapêuticaA posição unitária da Ansiedade e Depressão pode ser defendida pelo fato dos ansiosos respondem muito bem ao tratamento antidepressivo (Kelly e cols, 1970; Sargant, 1962 in. Kelly). Alguns autores enfatizam o fato de certos antidepressivos terem melhor efeito do que os benzodiazepínicos nas depressões e nas ansiedades (Johnstone e cols, 1986) e é clássico o fato das neuroses fóbicas e obsessivas responderem à terapia antidepressiva.
As obsessões que respondem à terapia antidepressiva são consideradas secundárias a um desequilíbrio tímico de natureza depressiva (Duhais, 1984). Angst (1974) constata entre a Depressão e a Ansiedade uma forte identidade. "Pensamento recente favorece a hipótese de que os transtornos depressivos e ansiosos têm origem comum", A sobreposição não se dá apenas nos sintomas depressivos e ansiosos mas, também, através de um espectro comum de ação dos antidepressivos e ansiolíticos.
Para Stavrakaki e Vargo (1986), a posição unitária entre Ansiedade e Depressão é baseada na superposição da sintomatologia das duas síndromes, na falta de estabilidade do diagnóstico clínico entre elas, na similaridade de pacientes ansiosos com os sem Depressão secundária em diversas variáveis, na tendência dos pacientes com estados ansiosos prolongados para desenvolver sintomas depressivos, no fracasso em se achar dimensões nitidamente separadas de Ansiedade e Depressão pelas escalas de auto-avaliação e de avaliação e na falta de respostas específicas ao tratamento medicamentosos.
A constatação do envolvimento dos receptores 5HT (serotonina), conhecidamente implicados na Depressão, na sintomatologia da Ansiedade parece ser um importante ponto de partida para a identidade dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raíz comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols, 1997), seja do ponto de vista etiológico, seja terapêutico. Apesar de estudos eletroencefalográficos e sonográficos apontarem, na década passada, diferenças entre os quadros depressivos e ansiosos (Akiskal, 1986), onde a fase REM se instala mais cedo na Depressão que na Ansiedade, continua havendo uma identidade muito grande entre estes dois estados emocionais no que diz respeito ao tratamento farmacológico.
O estudo de Kahn e cols (1986), que também separa estados ansiosos de depressivos com base nas escalas de Hopkins Symptom Checklist, Hamilton, RDC, Escalas Covi, Raskin, reconhece a superioridade dos antidepressivos aos ansiolíticos tanto no tratamento da Ansiedade, quanto da Depressão. Por outro lado, apesar dos estados ansiosos responderem signficativamente aos antidepressivos, da mesma forma com que respondem aos ansiolíticos benzodiazepínicos, estes últimos não se prestam ao tratamento dos estados depressivos com eficácia (Cunningham LA, 1997). Kuzel (1996) também reconhece a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento da Ansiedade Aguda mas recomenda antidepressivos para o tratamento dos estados ansiosos de longa duração.
Conclusão
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.
Tais diferenças são, sem dúvida, decorrentes das diversas maneiras de se conceituar esses estados emocionais e das diversas metodologias dos trabalhos científicos. As diferenças vão da conceituação semântica, calcada na multiplicidade de conceitos de Ansiedade e Depressão, até a interpretação metodológica das observações.
As diferentes pesquisas têm demonstrado não existir até agora uma posição inequívoca para o problema das relações entre Depressão e Ansiedade. Diante dessa polêmica vamos encontrar sempre circunstâncias onde estes quadros se associam. Embora não possamos saber ainda, com certeza, se Ansiedade e Depressão são a mesma doença, ao menos tem sido consensual o fato dos antidepressivos atuarem satisfatoriamente nos quadros ansiosos tanto quanto nos depressivos (Feighner, 1996). Ainda que o termo comorbidade de Ansiedade e Depressão satisfaça uma postura politicamente correta, a pouca diferença de resultados no tratamento desses quadros com antidepressivos, notadamente os ISRS, aponta para uma satisfatória solução clínica (Rodney e cols, 1997, Kuzel RJ, 1996).
Ansiedade
Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante. Diz-se que a simples participação da pessoa na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados. Com certeza, até por uma questão biológica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana, desde a caverna até a nave espacial. A novidade é que só agora estamos dando atenção à quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos. Nosso potencial ansioso sempre se manteve fisiologicamente presente e sempre carregando consigo o sentimento do medo, sua sombra inseparável. É muito difícil dizer se era diferente o estresse (esta revolução orgânica e psíquica) que acometia o homem das cavernas diante de um urso invasor de sua morada, daquilo que sente hoje um cidadão comum diante do assaltante que invade seu lar. Provavelmente não. Faz parte da natureza humana certos sentimentos determinados pelo perigo, pela ameaça, pelo desconhecido e pela perspectiva de sofrimento. A Ansiedade passou a ser objeto de distúrbios quando o ser humano colocou-a não a serviço de sua sobrevivência, como fazia antes, mas a serviço de sua existência, com o amplo leque de circunstâncias quantitativas e qualitativas desta existência.
Assim, o estresse passou a ser o representante emocional da Ansiedade, a correspondência psíquica de toda movimentação que o estresse causa na pessoa. O fato de um evento ser percebido como estressante não depende apenas da natureza do mesmo, como acontece no mundo animal, mas do significado atribuído à este evento pela pessoa, de seus recursos, de suas defesas e de seus mecanismos de enfrentamento.
Isso tudo diz respeito mais à personalidade que aos eventos do destino em si. Isso quer dizer que no mundo animal, um cachorro representa para o gato um estímulo estressante preciso e definido: um cachorro realmente. No ser humano, um elevador pode representar um elevador mesmo, se a pessoa não tem ansiedade patológica, ou um estímulo bastante estressor, se a pessoa tiver claustrofobia.
Gráfico - Embora a Ansiedade favoreça a performance e a adaptação, ela o faz somente até certo ponto, até que nosso organismo atinja um máximo de eficiência. À partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invés de contribuir para a adaptação, concorrerá exatamente para o contrário, ou seja, para a falência da capacidade adaptativa.
Em nossos ancestrais o mecanismo da ansiedade-estresse foi destinado à sobrevivência da espécie diante dos perigos próprios da luta pela vida, como acontece com qualquer animal acima dos répteis na escala filogenética. Era um mecanismo útil no caso das ameaças de animais ferozes, das guerras tribais, das intempéries climáticas, da busca pelo alimento, da luta pelo espaço geográfico, etc.
No ser humano moderno, apesar dessas ameaças não mais existirem em sua plenitude, tal como existiram outrora, o equipamento biológico da ansiedade-estresse continuou existindo. Apesar dos perigos primitivos e concretos não existirem mais com a mesma freqüência, persistiu em nossa natureza a capacidade de reagirmos ansiosamente diante das ameaças.
Com a civilidade do ser humano, outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que estressavam nossos ancestrais arqueológicos. Hoje em dia tememos a competitividade social, a segurança, a competência profissional, a sobrevivência econômica, as perspectivas futuras e mais uma infinidade de ameaças abstratas e reais. Enfim, tudo isso passou a ter o mesmo significado de ameaça e de perigo que as questões de pura sobrevivência à vida animal que assombravam nossos ancestrais.
Na antigüidade tais ameaças eram concretas e a pessoa tinha um determinado objeto real à combater (fugir ou atacar), localizável no tempo e no espaço, hoje em dia esse objeto de perigo vive dentro de nós. As ameaças vivem, dormem e acordam conosco.
Se, em épocas primitivas o coração palpitava, a respiração ofegava e a pele transpirava diante de um animal feroz a nos atacar, se ficávamos estressados diante da invasão de uma tribo inimiga, hoje em dia nosso coração bate mais forte diante do desemprego, dos preços altos, das dificuldades para educação dos filhos, das perspectivas de um futuro sombrio, dos muitos compromissos econômicos cotidianos e assim por diante. Como se vê, hoje nossa Ansiedade é contínua e crônica. Se a adrenalina antes aumentava só de vez em quando, hoje ela está aumentada quase diariamente.
A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. Desse jeito, nosso domingo têm uma apreensão de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É a corrida para não deixar nada para trás, além de nossos concorrentes. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.
No ser humano o conflito parece ser essencial ao desenvolvimento da Ansiedade. Em nosso cotidiano, sem termos plena consciência, experimentamos um sem-número de pequenos conflitos, interpessoais ou intrapsíquicos; as tensões entre ir e não ir, fazer e não fazer, querer e não poder, dever e não querer, poder e não dever, a assim por diante. Portanto, motivação fisiológica para o aparecimento da Ansiedade existe de sobra.
A Ansiedade pode se manifestar em três níveis: neuroendócrino, visceral e de consciência. O nível neuroendócrino diz respeito aos efeitos da adrenalina, noradrenalina, glucagon, hormônio anti-diurético e cortisol. No plano visceral a Ansiedade corre por conta do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), o qual reage se excitando o organismo na reação de alarme (sistema simpáticoto) ou relaxando (sistema vagal) nas fase de esgotamento.
Cognitivamente a Ansiedade se manifesta por dois sentimentos desagradáveis:
1- através da consciência das sensações fisiológicas de sudorese, palpitação, inquietação e outros sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo);
2- através da consciência de estar nervoso ou amedrontado.
Os padrões individuais de Ansiedade variam amplamente. Alguns pacientes têm sintomas cardiovasculares, tais como palpitações, sudorese ou opressão no peito, outros manifestam sintomas gastrointestinais como náuseas, vômito, diarréia ou vazio no estômago, outros ainda apresentam mal-estar respiratório ou predomínio de tensão muscular exagerada, do tipo espasmo, torcicolo e lombalgia. Enfim, os sintomas físicos e viscerais variam de pessoa para pessoa. Psicologicamente a Ansiedade pode monopolizar as atividades psíquicas e comprometer, desde a atenção e memória, até a interpretação fiel da realidade.
Assim sendo, considerando a nossa necessidade fisiológica de nos adaptarmos às diversas circunstâncias através da Ansiedade, falamos em Ansiedade Normal. Por outro lado, falamos também da Ansiedade Patológica como uma forma de resposta inadequada, em intensidade e duração, à solicitações de adaptação. Um determinado estímulo (interno ou externo) funcionando como uma convocação de alarme continuamente, por exemplo, pode favorecer o surgimento da Ansiedade Patológica.
Na fig. acima, a relação entre o nível de estresse e a performance; quando o estresse aumenta (linha horizontal) melhora a adaptação, até um ponto Ótimo, daí em diante a performance começa a decrescer (vertical) até o a Desadaptação e, finalmente, o Esgotamento
Se em outros tempos o ser humano manifestava sua Ansiedade de maneira muito próxima a um medo especificamente dirigido a algum objeto ou situação específicos e delimitados no tempo (animal feroz, tempestade, guerra, etc.), hoje a maioria dos estímulos para esta emoção são inespecíficos (insucesso, insegurança social, competitividade profissional, frustração amorosa, política ou religiosa, constrangimento ético, etc.); o ser humano moderno coloca-se em posição de alarme diante de um inimigo abstratos e impalpável.
A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. É desse jeito que nosso domingo tem uma representação de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.
A natureza foi generosa nos oferecendo a atitude da Ansiedade ou Estresse, no sentido de favorecer nossa adaptação. Porém, não havendo um tempo suficiente para a recuperação desse esforço psíquico, o qual restabeleceria a saúde, ou persistindo continuadamente os estímulos de ameaça que desencadeiam a reação de Estresse, nossos recursos para a adaptação acabam por esgotar-se. O Esgotamento é, como diz o próprio nome, um estado onde nossas reservas de recursos para a adaptação se acabam.
Biologicamente a etiologia da Ansiedade parece estar relacionada aos sistemas Noradrenérgico, Gabaérgico e Serotoninérgico (da noradrenalina, serotonina e gaba, respectivamente) do Lombo Frontal e do Sistema Límbico. Os pacientes ansiosos tendem a ter um tônus simpático aumentado, respondendo emocionalmente de forma excessiva aos estímulos ambientais e demorando mais a adaptar-se às alterações do Sistema Nervoso Autônomo. Segundo Kaplan, a Ansiedade tem uma ocorrência duas vezes maior no sexo feminino e se estima que até 5% da população geral tenha um distúrbio generalizado de Ansiedade. As teorias psicossociais sobre a gênese da Ansiedade são exaustivamente estudadas, não só pela medicina como também pela psicologia, pela sociologia, pela antropologia e pela filosofia.
Transtorno de Ansiedade GeneralizadaA característica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada, segundo o DSM.IV, é uma expectativa apreensiva ou preocupação excessiva, ocorrendo na maioria dos dias e com duração de, pelo menos, 6 meses. A pessoa portadora de Transtorno de Ansiedade Generalizada considera difícil controlar essa preocupação excessiva, a qual é acompanhadas de pelo menos três dos seguintes sintomas adicionais:
Inquietação,
Fatiga,
Dificuldade em concentrar-se,
Irritabilidade,
Tensão muscular e
Perturbação do sono
Embora os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam sofrimento subjetivo por causa delas, têm dificuldade em controlá-las ou experimentam prejuízo social ou ocupacional por causa disso.
A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade ou preocupação excessivas são claramente desproporcionais ao evento estressor e a pessoa considera difícil evitar que essas preocupações interfiram na atenção e nas tarefas que precisam ser realizadas. Normalmente ela tem dificuldade em parar de se preocupar.
Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqüentemente se preocupam com circunstâncias cotidianas e rotineiras, tais como possíveis responsabilidades no emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio acometendo os filhos ou questões menores, tais como tarefas domésticas, consertos no automóvel ou atrasos a compromissos.
Critérios para Diagnóstico de Transtorno de Ansiedade
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, nos diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes sintomas, presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses. Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatiga
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. O foco da ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico,ou ficarr embaraçado em público (como na Fobia Social), ou ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo).
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, nos diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes sintomas, presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses. Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatiga
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. O foco da ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico,ou ficarr embaraçado em público (como na Fobia Social), ou ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo).
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir preocupação excessiva com sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.
Estresse e Ansiedade
Diante de uma situação estressora, o tipo e o grau da resposta de cada pessoa não dependerá apenas da força, importância e freqüência do evento de vida estressor. Dependerá sim da capacidade de cada um em interpretar, avaliar e enfrentar as vivências estressoras. Essa capacidade tem sido atribuída a determinadas características da personalidade da pessoa.
Diante de uma situação estressora, o tipo e o grau da resposta de cada pessoa não dependerá apenas da força, importância e freqüência do evento de vida estressor. Dependerá sim da capacidade de cada um em interpretar, avaliar e enfrentar as vivências estressoras. Essa capacidade tem sido atribuída a determinadas características da personalidade da pessoa.
Apesar de ter seu perfil básico atrelado à personalidade, a resposta ao estresse, chamada de capacidade de enfrentamento do evento estressor, acaba fazendo parte do arsenal cognitivo de cada um. Como se deduz, esse arsenal cognitivo não é estático e imutável ao longo da vida, podendo ser dinamicamente alterado para melhor ou para pior. Talvez essa questão seja um dos principais objetivos da chamada Terapia Cognitivo-Comportamental.
Quando intensa a resposta ao estresse pode gerar ativação fisiológica, ou seja, pode mobilizar todo organismo a participar desse esforço adaptativo; inicialmente através do Sistema Nervoso Autônomo e, em seguida, de todo sistema neuro-endócrino-eletrolítico.
Se o esforço adaptativo aos eventos estressores for freqüente, duradouro ou intenso, pode levar a um estado de Esgotamento, que é a falência dos recursos emocionais e fisiológicos. Isso leva ao aparecimento de transtornos orgânicos diversos e, do lado psíquico, predispõe ao aparecimento de Transtornos de Ansiedade e outros transtornos emocionais.
Assim, por conta do estresse, o desenvolvimento de um transtorno, seja ele emocional ou orgânico (psicossomático), está diretamente relacionado à freqüência e duração das situações que o sujeito avalia como estressoras para si, e não, exatamente, da magnitude do evento de vida propriamente dito (objetivamente considerado). Margis e cols. (2003), concluíram em trabalho sobre a relação entre estressores, estresse e ansiedade que, para os eventos de vida estressores causarem o surgimento de sintomas de Depressão ou Ansiedade, deve haver uma predisposição genética para lidar de forma inadequada com esses eventos. Os acontecimentos vividos ou as circunstâncias ambientais podem provocar estresse. Se esse estresse provoca ou não a Ansiedade Patológica é uma outra questão. Margis e cols. falam sobre os eventos de vida estressores.
Os eventos de vida estressores têm sido diferenciados em dependentes e independentes. Os eventos de vida dependentes apresentam a participação do sujeito, ou seja, dependem da forma como o sujeito se coloca nas relações interpessoais, como se relaciona com o meio, de forma que seu comportamento pode provocar situações desfavoráveis para si mesmo. Os eventos de vida estressores independentes são aqueles que estão além do controle do sujeito, independem de sua participação, sendo inevitáveis, como por exemplo, a morte de um familiar ou a saída de um filho de casa, etc. Há ainda uma diferença entre evento traumático e evento de vida estressor. O evento traumático é aquele que produz conseqüências psíquicas por longo tempo, às vezes por muitos anos. O evento de vida estressor é aquele que, embora possa ter efeitos psicológicos sob a forma de sintomas e desadaptação, uma vez removido ou afastado, há uma diminuição do quadro psicopatológico provocado por ele. Além dos eventos de vida estressores, mais fortes e importantes, existem também os acontecimentos diários menores, vindos das diversas situações cotidianas, como a agitação do dia-a-dia, a luta pela competitividade, os dissabores da violência urbana, as dificuldades econômicas, etc. Muitas vezes estes acontecimentos diários menores, por serem freqüentes acabam gerando respostas de estresse também, com efeitos psicológicos e biológicos para alguns indivíduos.
Fobia (e Ansiedade) Social
Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante.
Diz-se que a simples participação do indivíduo na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados.
Com certeza, até por uma questão biológica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana desde a caverna até a nave espacial. A novidade é que só agora estamos dando atenção à quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos, de acordo com as concepções da prática clínica, da medicina psicossomática e da psiquiatria.
A Fobia Social é caracterizada pelo medo persistente de contatos sociais ou de atuações em público, por temer que essas situações resultem embaraçosas. A exposição a esses estímulos (contactos sociais) produz, quase invariavelmente, uma imediata resposta de ansiedade, juntamente com sintomas autonômicos (do sistema nervoso autônomo, como palpitações, rubor, sudorese, etc). diante disso, essas situações desencadeadoras da ansiedade acabam sendo evitadas ou são toleradas com grande mal estar.
Fala-se em Ansiedade Social quando existe a ansiedade antecipatória, os sintomas autossômicos (tontura, sudorese, etc) mas a intensidade do quadro não é tão limitante quanto na Fobia Social, propriamente dita. Alguma referência à esse quadro existe no DSM.IV sob o nome de Transtorno da Personalidade por Evitação, caracterizada por intensa Ansiedade de Evitação.
A freqüência da Fobia Social é o segundo entre os transtornos fóbicos (25%), sendo superado apenas pela agorafobia. Assim sendo, como a Ansiedade Social é a mesma patologia em grau menor, sua freqüência é igualemente elevada.
O aspecto clínico mais contundente, pelos manuais de classificação, que define tanto a Fobia Social quanto a Ansiedade Social é seu caráter crônico e a grave interferência que o comportamento fóbico-evitativo ocasiona no rendimento global da pessoa, seja no trabalho, na escola ou nas relações sociais habituais.
Segundo o DSM-IV, apesar do diferente status diagnóstico entre a Fobia Social, pertencente ao Eixo I - transtornos clínicos, e o Transtorno da Personalidade por Evitação, no eixo II - transtornos da pessoalidade, ambos transtornos poderiam ser conceitos alternativao de um mesmo estado psicoemocional.
O Transtorno da Personalidade por Evitação compatibiliza uma série de características clínicas com a Fobia Social, podendo quase se equiparar à Fobia Social Generalizada, mas como aparece em grau menor, seria apropriado chamá-la de Ansiedade Social.
Portanto, nada mais justo do que se considerar, nos indivíduos com uma Fobia Social Generalizada, um diagnóstico adicional de o Transtorno da Personalidade por Evitação. Isso significa que não será fácil distinguir esses dois estados, nem do ponto de vista clínico e psicopatológico, nem do ponto de vista terapêutico.
A Fobia Social implica, assim como outras fobias, numa reação aguda de ansiedade na presença de uma determinada situação (estímulo externo ou imagem interna). Tanto no caso da Fobia Social, quanto da Ansiedade Social, a situação desencadeante é sempre ligada ao contacto social, o qual tem a propriedade de ser o suficientemente ameaçante para gerar uma reação intensa de temor.
Pode existir, na história do desenvolvimento da Ansiedade Social, alguma experiência social negativa que tenha se abatido sobre uma pessoa psicologicamente vulnerável ou afetivamente mais sensível. Daí em diante o contacto social se acompanhará de respostas fisiológicas de ansiedade (rubor, taquicardia, tremor, sudorese, etc.). À sombra dessa experiência, digamos, traumática, haverá sempre uma tensão antecipatória de conseqüências negativas contaminando outras relações sociais. E esta antecipação psíquica provocará as mesmas respostas fisiológicas de ansiedade experimentadas na origem histórica do problema.
De modo geral esses pacientes com Ansiedade Social ou Fobia Social começam a evitar situações sociais que provocam respostas ansiosas desagradáveis e, por trás dessa evitação, surgirá uma sensação de alivio da resposta ansiosa, juntamente com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema eficientemente. Cada conduta de evitação reforça a fobia e promove sua manutenção, de tal forma que, não tratada, a Fobia Social tende a ser crônica e incapacitante.
Com respeito ao Transtorno da Pessoalidade por Evitação, perfeitamente identificada com inúmeros casos de timidez, também se nota uma forte tendência de evitação para aliviar a ansiedade antecipada por situações sociais entendidas como difíceis. No caso desse Transtorno da Pessoalidade por Evitação, a evitação se caracteriza por ser generalizada, comportamental, emocional e quase incontrolável.
A evitação nessas pessoas que sofrem de Transtorno da Pessoalidade por Evitação é ativa, ou seja, elas experimentam um grau importante de ansiedade interpessoal, temem ser rejeitadas e humilhadas e, por isso, evitam ativamente as situações interpessoais.
Pois bem, será esse o ponto principal e definitivo que relaciona o Transtorno da Pessoalidade por Evitação com a Adicção a Internet; essas pessoas, mesmo evitando ativamente o relacionamento social cotidiano e concreto, desejam estabelecer relações interpessoais via Internet.
Segundo o DSM-IV, o Transtorno da Personalidade por Evitação ou Esquiva comporta um padrão geral de inibição social, sentimentos de inferioridade e hipersensibilidade à avaliação negativa por parte dos outros que começa no principio da idade adulta e se manifestam em diversos contextos, tais como no trabalho ou atividades que impliquem em contacto interpessoal importante.
A ansiedade mórbida aqui se dá devido ao medo das críticas, da desaprovação ou da rejeição, da sensação em não agradar. Tudo isso resulta na repressão nas relações íntimas devido ao medo de ser envergonhado ou ridicularizado, etc.
As pessoas portadoras de Transtorno da Pessoalidade por Evitação ou Fobia Social mas que não querem prescindir da convivência social ou dos vínculos com os demais, buscarão outras estratégias de aproximação para satisfazer suas necessidades de contacto sem ter que atravessar pelo desagradável momento da reação de ansiedade. É aí que procuram avidamente e obsessivamente pelo contacto via Internet.
Fobia Social com AgorafobiaA Fobia Social acaba fazendo com que a pessoa sofra Ataques de Pânico cada vez que põe os pés para fora de casa. Inicialmente esse transtorno ansioso começa com uma estranha sensação ao atravessar uma rua, por exemplo, ou ao participar de uma reunião de trabalho ou coisa assim.
A sensação pode ser de uma súbita tontura, uma forte pressão no peito e um pavor irracional de cair no chão. Algumas pessoas começam com uma crise leigamente (e erradamente) tida como labirintite. Esse pode ser o primeiro sinal de que algo esta fora de controle e, logo os episódios se tornaram freqüentes. O mal-estar volta a aparecer quando a pessoa se sente em situação de tensão, como em supermercados, no trânsito, no banco, no ônibus, avião, etc. Sair de casa se torna um sacrifício. O medo relacionado a espaços abertos chama-se agorafobia, um transtorno que 25% da população está sujeita a sofrer, pelo menos uma vez na vida.
Entre as manifestações da ansiedade patológica existem as chamadas Fobias Específicas e, como o nome diz, são específicas de determinadas situações ou objetos (barata, seringa de injeção, elevador, altura). Existe dentro dessa classificação a Fobia Social, fazendo com que a pessoa tenha verdadeiro pavor de gente e as tarefas sociais banais, como assinar um documento ou comer na frente dos outros, transformam-se num tormento.
Baseado no grau de comprometimento sócio-ocupacional aceita-se classificar a Fobia Social em dois tipos;
1 - Fobia Social discreta e específica, a qual geralmente é restrita a poucas situações sociais, como por exemplo, o medo de falar em público. Esse tipo leve de fobia é classificada pelo DSM-IV como Fobia Social não Generalizada.2 - Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada, mais grave e abrangente que a anterior. Trata-se de uma forma de Fobia Social muito mais limitante e de longa duração. Corresponde à grande maioria dos casos.
| Critérios do DSM.IV para diagnóstico de Fobia Específica |
| Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue). A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são mais bem explicados por outro transtorno, como por exemplo, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados ao estressor que causou o problema), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico. |
Para a Fobia Social o DSM.IV sugere os seguintes critérios:
| Critérios do DSM.IV para diagnóstico de Fobia Social |
| A: Temor persistente e acusado a situações sociais ou a atuações em público por medo de resultar em embaraços. B: A exposição a esses estímulos produz quase invariavelmente uma resposta imediata de ansiedade. C: A pessoa reconhece que esse medo é excessivo ou irracional. Obs: Isso pode não acontecer nas crianças. D: Há evitação das situações sociais ou das atuações em público mesmo que as vezes se possa suportar com extremo temor. E: Esta evitação ou ansiedade interfere marcantemente na rotina diária da pessoa. G: A evitação não se debve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma enfermidade médica, bem como não pode ser explicada pela presença de outro transtorno mental (ex. Trastorno de Ansiedade de Separação). |
Comorbidade com DepressãoVersiani e Nardi (1994) observaram, nos pacientes com Fobia Social, uma alta freqüência de quadros depressivos, como a Depressão Maior, presente em 29,6% dos casos e a Distimia, em 18,4% (Tabela 3). Há autores que encontraram 38% de Depressão co-mórbida em pacientes com Fobia Social, assim como 35% relatados por Stein e cols (1996). De forma inversa, entre os pacientes com Transtornos Depressivos, os distímicos apresentavam Fobia Social em 27% dos casos e 15% dos portadores de Depressão Maior também tinham esse tipo de fobia (Sanderson e cols., 1990).
De fato, os pacientes deprimidos costumam restringir suas atividades sociais por causa da perda de interesse, de prazer ou de disposição e não, exatamente, dos sintomas ansiosos ou fóbicos. Mas existem autores que relatam a presença de sintomas depressivos em até 50% dos pacientes com Fobia Social. A comorbidade entre Fobia Social e Depressão fica mais claramente visível na medida em que esses quadros respondem muito bem ao tratamento com antidepressivos. Da mesma forma em que a Depressão Maior costuma ser freqüente na Fobia Social, precisa-se investigar também a presença dessa fobia em pacientes que se apresentam com quadro depressivo.
| Tabela 3 - Características clínicas de uma amostra de 250 fóbicos sociais primários* | ||||
| Idade média - anos: | 42,8 (9,3) | | | |
| Sexo (%): | Masculino | 74,0 | feminino | 26,0 |
| Educação (%): | Universitário | 68,4 | 2o. Grau | 31,6 |
| Subtipo da fobia (%): | Generalizada | 68,0 | Circunscrita | 32,0 |
| Duração média - anos: | 20 | | | |
| Idade média de início -anos: | 14,7 | | | |
| | | | | |
| Comorbidade (%) | Ansiedade Generalizada | 17,2 | | |
| | Distimia | 18,4 | | |
| | Transtorno de Pânico | 11,2 | | |
| | Depressão Maior | 29,6 | | |
| | Abuso de Álcool | 24,0 | | |
| | Person. Esquiva | 60,0 | | |
| | Person. Dependente | 5,2 | | |
* Nardi, 2001
A Fobia Social é atualmente reconhecida como um transtorno bastante limitante mas, mesmo assim, a expressiva maioria dos pacientes não procura tratamento médico. Talvez seja mais convincente propor tratamento tomando por base a Depressão, que ocorre com grande freqüência nos pacientes com Transtornos de Ansiedade, particularmente nos fóbicos.
A Personalidade do FóbicoRecentemente pode-se suspeitar que os fóbicos, de maneira geral, tendem a apresentar alguns traços de personalidade em comum. Normalmente, são pessoas que tiveram uma educação rígida, estimuladora da ordem, da conseqüência e do compromisso.
São pessoas excessivamente preocupadas com o julgamento alheio, com a opinião dos outros a seu respeito, são perfeccionistas e determinados. Com essas características os portadores de fobia costumam ter alto senso de responsabilidade, bom desempenho profissional e avidez pelos desafios da vida social.
Mas a origem da fobia ainda é misteriosa, concorrendo para tal, desde a herança genética dos traços ansiosos da personalidade, até a aprendizagem das reações diante do perigo, passando pelas alterações dos neurotransmissores.
Geneticamente já se sabe que os filhos de pais fóbicos têm 15% de possibilidade de perpetuar o comportamento na idade adulta. A medicina sabe também que, entre as pessoas com traços de timidez na personalidade, 2% vai desenvolver Fobia Social no decorrer da vida.
Para referir:
Referências:
Barlow DH, Di Nardo PA - Syndrome and symptom co-ocurrence in the anxiety disorders. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. 1st ed. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1990.
Nardi AE - Comorbidade: depressão e fobia social, Psiq Prat Méd - volume 34, número 2, abr - jun 2001.
Sanderson WC, Beck AT, Beck J - Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence in temporal relationship. Am J Psychiatry 1990;147:1025-8.
Stein MB - Social phobia: clinical and research perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1996.
Versiani M, Nardi AE - Social phobia and depression. Depress Anxiety 1994;5(2):28-32.
Barlow DH, Di Nardo PA - Syndrome and symptom co-ocurrence in the anxiety disorders. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. 1st ed. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1990.
Nardi AE - Comorbidade: depressão e fobia social, Psiq Prat Méd - volume 34, número 2, abr - jun 2001.
Sanderson WC, Beck AT, Beck J - Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence in temporal relationship. Am J Psychiatry 1990;147:1025-8.
Stein MB - Social phobia: clinical and research perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1996.
Versiani M, Nardi AE - Social phobia and depression. Depress Anxiety 1994;5(2):28-32.
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